ワークショップ申込受付フォーム 姓（漢字）必須項目 名（漢字）必須項目 姓（かな）必須項目 名（かな）必須項目 性別 男性 女性 生年月日必須項目 生年 平成元年 平成2年 平成3年 平成4年 平成5年 平成6年 平成7年 平成8年 平成9年 平成10年 平成11年 平成12年 平成13年 平成14年 平成15年 平成16年 平成17年 平成18年 平成19年 平成20年 月 01月 02月 03月 04月 05月 06月 07月 08月 09月 10月 11月 12月 日 01日 02日 03日 04日 05日 06日 07日 08日 09日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 郵便番号 − 都道府県必須項目 選択してください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所必須項目 電話番号（固定電話または携帯電話） 必須項目 例：012-1234-1234 メールアドレス必須項目 ＠ ※携帯メールの方は、info@c-place.ne.jpとoffice@ciema.infoのメールを受信できるようにしてください。 学校名 学年 選択してください。 小学校4年生 小学校5年生 小学校6年生 中学1年生 中学2年生 中学3年生 高校1年生 高校2年生 高校3年生 その他 参加希望 ワークショップ 必須項目 11月8日（土） ダンスパフォーマンス（有田町） 11月9日（日） ネットパフォーマンス（唐津市） 11月15日（土） くるくるアニメーション（鳥栖市） 11月29日（土） プロジェクションマッピング（佐賀市） 12月20日（土） 人形アニメーション（佐賀市） 以下の注意点を理解し了承したうえでワークショップに申し込みます ＜ワークショップ参加にあたっての注意＞ 参加希望のワークショップが指定する「持ち物」あるいは「宿題」を必ずご用意ください。 YouTubeにアップロードするところまで体験するワークショップですので、YouTubeアカウントを必ずご用意ください。 ワークショップ参加者の姿や声等が映っている映像を上記アカウントで公開することをご承知ください。 ワークショップで制作・アップロードした映像は、平成26年度佐賀県子どもクリエーター・チャレンジ事業の一環として実施する映像コンテスト「ティーンズ動画コンテストさが」の応募作品となりますので、ご承知ください。 本人 必須項目 同意します 親権者 必須項目 同意します
